Helicobacter pylori Gastritis (H. pylori-induced gastritis)
Last Update: 08.02.2025
Helicobacter pylori (c) by Yasuhiro Koga CC BY-NC 4.0
Klassifikation
ICD10:	K29.6
Kategorie:	Infektiöse Gastritis
Pathogen:	Helicobacter pylori (WHO-Karzinogen Klasse I)
Typische Histologie
Chronische aktive Entzündung mit Infiltration durch neutrophile Granulozyten und Lymphozyten, Atrophie und intestinale Metaplasie.
Resistenzen
Clarithromycin	Zunehmende Resistenz weltweit (bis zu 30 % in Europa)
Metronidazol	Häufige Resistenzentwicklung (besonders in Regionen mit hohem Antibiotikagebrauch)

Helicobacter pylori Gastritis

Allgemeines:

• Definition: Chronische Entzündung der Magenschleimhaut, verursacht durch eine Infektion mit Helicobacter pylori. Die Erkrankung kann in chronische aktive Gastritis, atrophische Gastritis und intestinale Metaplasie übergehen.
• Prävalenz: Weltweit hohe Prävalenz, insbesondere in Entwicklungsländern (>70 % in einigen Regionen). In Industrieländern liegt die Prävalenz bei etwa 20-40 %.
• Risikofaktoren: Schlechte hygienische Verhältnisse, enger Kontakt zu infizierten Personen, genetische Prädisposition, erhöhter Salz- und Nitratkonsum.
• Infektionsweg: Die Übertragung erfolgt primär fäkal-oral oder oral-oral. Insbesondere die Weitergabe innerhalb von Familien (z. B. durch gemeinsame Nutzung von Geschirr) sowie durch kontaminiertes Wasser oder Nahrungsmittel ist bedeutsam.
• Pathogenese: H. pylori kolonisiert die Magenschleimhaut, produziert Urease zur pH-Neutralisierung und löst eine Immunantwort aus, die zu chronischer Entzündung führt. Toxine wie CagA und VacA spielen eine zentrale Rolle in der Gewebeschädigung.

Klinik:

• Infektion:
  • Infektionszeitpunkt: Die Erstinfektion erfolgt oft im Kindesalter, insbesondere in Regionen mit schlechten hygienischen Verhältnissen. Die Übertragung erfolgt primär fäkal-oral oder oral-oral.
  • Persistenz der Infektion: Ohne Behandlung bleibt die Infektion in der Regel lebenslang bestehen. Spontane Heilungen sind selten (<10 % der Fälle) und hängen vom immunologischen Status des Wirts ab.
  • Symptomverlauf:  Die Infektion beginnt oft asymptomatisch, kann jedoch zu einer chronischen Gastritis führen. Bei langandauernder Infektion besteht das Risiko für atrophische Gastritis, intestinale Metaplasie und Magenkarzinom.
  • Reinfektion: Nach erfolgreicher Eradikation ist die Reinfektionsrate in Industrieländern niedrig (<2 % pro Jahr), in Entwicklungsländern jedoch höher (bis zu 10 % pro Jahr).
• Symptome:
  • Epigastrische Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen
  • Völlegefühl, Blähungen
  • Dyspeptische Beschwerden, vor allem postprandial
  • Asymptomatische Verläufe sind häufig
• Therapie:
  • Triple-Therapie: Protonenpumpenhemmer + Clarithromycin + Amoxicillin oder Metronidazol (für 7-14 Tage).
  • Quadrupeltherapie: Bismut + Protonenpumpenhemmer + Tetracyclin + Metronidazol bei Resistenzen.
  • Probiotische Begleittherapie: Kann helfen, die Nebenwirkungen der Antibiotika zu reduzieren.
  • Therapie bei Helicobacter heilmannii: Ähnliche Therapieansätze wie bei H. pylori, wobei ebenfalls die Triple- oder Quadrupeltherapie Anwendung findet. H. heilmannii ist seltener, wird aber ebenfalls mit chronischer Gastritis und Ulzera assoziiert.
  • Bis zu 20% sprechen auf Ersttherapie nicht an
• Komplikationen:
  • Magenulkus: Häufigkeit ca. 10-15 % bei unbehandelten Infektionen.
  • MALT-Lymphom: Selten (<1 %), jedoch eng mit H. pylori assoziiert.
  • Adenokarzinom: Häufigkeit steigt mit der Dauer der Infektion; erhöhtes Risiko insbesondere bei bestehender Atrophie und Metaplasie.

Diagnostik:

• Endoskopie:
  • Kann in bis zu 50% der Fälle normale Schleimhaut zeigen
  • Chicken-Skin-Erscheinungsbild: Gelblich-marmorierte, körnige Schleimhaut, die durch Lymphfollikel verursacht wird und typisch bei aktiver H. pylori-Infektion vorkommt.
  • Erythem und fleckige Rötungen der Schleimhaut
  • Kontaktblutungen
  • Erosionen und oberflächliche Ulzera
  • Atrophische Veränderungen mit Schleimhautglättung
  • Schleimhautnoduli (bei chronischer Gastritis häufig)
• Histopathologie: Biopsien aus Antrum und Corpus mit HE- und Giemsa-Färbung.
• Schnellureasetest: Detektion der Ureaseaktivität in Biopsien.
• Atemtest (¹³C- oder ¹⁴C-markiert): Messung des Kohlendioxidanstiegs nach Einnahme von markiertem Harnstoff.
• Serologie: Nachweis von Antikörpern gegen H. pylori (v.a. für epidemiologische Zwecke).
• Molekularbiologie: PCR zum Nachweis von Resistenzgenen (Clarithromycin-Resistenz).

Epidemiologie:

• Weltweite Verteilung: Hohe Prävalenz in Entwicklungsländern (>70 %). In Industrieländern liegt die Prävalenz bei 20-40 %.
• Altersverteilung: Häufiger Erwerb der Infektion im Kindesalter.
• Geschlecht: Keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede.
• Risikogruppen: Menschen in Haushalten mit niedrigem sozioökonomischem Status und schlechter Hygiene.

Pathogenese:

• Urease: H. pylori produziert das Enzym Urease, das Harnstoff in Ammoniak und Kohlendioxid spaltet. Dies führt zur lokalen pH-Erhöhung und schafft ein Mikroklima, das den Keim vor der Magensäure schützt. Das freigesetzte Ammoniak ist zytotoxisch und trägt zur Schleimhautschädigung bei.
• CagA-Pathogenitätsfaktor: CagA wird durch ein Typ-IV-Sekretionssystem in die Wirtszellen injiziert. Es aktiviert intrazelluläre Signalwege (z. B. SHP-2), die Zellproliferation, Entzündung und onkogene Prozesse fördern.
• VacA-Toxin: VacA induziert vakuoläre Zellschäden, mitochondriale Dysfunktion und Apoptose. Es erhöht die Permeabilität der Epithelbarriere und unterdrückt die T-Zell-Antwort, wodurch die chronische Entzündung aufrechterhalten wird.
• BabA: BabA bindet an Lewis-B-Antigene und verstärkt die Kolonisation und chronische Entzündung. Die Bindung stabilisiert H. pylori auf den Epithelzellen und erleichtert die persistente Infektion.
• SabA: SabA bindet an sialylierte Antigene, die während der Entzündung vermehrt exprimiert werden. Dies trägt zur Kolonisation in fortgeschrittenen Infektionsstadien bei.
• Chronische Entzündung: Die Immunantwort führt zur Rekrutierung von neutrophilen Granulozyten und Makrophagen, die proteolytische Enzyme und reaktive Sauerstoffspezies freisetzen. Dies trägt zur Gewebedestruktion und Schleimhautschädigung bei.
• Intestinale Metaplasie: Chronische Entzündung führt zu einer veränderten Expression von transkriptionsregulierenden Faktoren (z. B. CDX2), die intestinale Differenzierung induzieren. Becherzellen und Paneth-Zellen ersetzen das normale Magendrüsenepithel. Die Metaplasie wird als präkanzeröser Zustand betrachtet.
• Atrophie: Proinflammatorische Zytokine wie IL-1β, TNF-α und IFN-γ sind entscheidend für den Drüsenverlust. IL-1β hemmt die Magensäureproduktion und führt über epigenetische Modifikationen zur Drüsenatrophie. Langfristige Atrophie kann die intestinale Metaplasie und die Karzinogenese begünstigen.
• Karzinogenese: Chronische Entzündung fördert DNA-Schäden (oxidativer Stress, reaktive Sauerstoffspezies, p53-Mutatioen) sowie epigenetische Veränderungen (z. B. DNA-Methylierung), die zur Dysplasie und letztlich zum Magenkarzinom führen.

Makroskopie:

• Frühe Stadien: Erythem und fleckige Schleimhautrötung ohne Ulzera.
• Fortgeschrittene Stadien: Ulzera, Atrophie und evtl. Auftreten von Schleimhautnoduli.
• Chronische Gastritis: Glatt erscheinende Schleimhaut mit Verdünnung der Faltenstruktur.

Makroskopie

Noduläre Gastritis

Noduläre Gastritis durch follikuläre Hyperplasie mit Chicken-Skin-Aspekt bei H. pylori-Infektion

©Med Chaos CC BY-SA 3.0

Mikroskopie:

• Akute Entzündung: Infiltration durch neutrophile Granulozyten, vor allem im Bereich der Krypten (Kryptitis, Kryptenabszesse).
• Chronische Entzündung: Dichte lymphoplasmazelluläre Infiltration in der Lamina propria.
• Atrophie: Verlust der Magendrüsen (H. pylori-assoziierte atrophische Gastritis), oft begleitet von intestinaler Metaplasie.
• Intestinale Metaplasie: Ersatz der Magendrüsenepithelzellen durch intestinale Zelltypen (Becherzellen, Paneth-Zellen).
• Helicobacter-Nachweis: Nachweis der gekrümmten, gramnegativen Stäbchenbakterien in der Schleimhaut mittels HE- oder Silberfärbung.
• Lymphfollikel: Vermehrte Lymphfollikel sind typisch, jedoch nicht spezifisch.
• Hyperplastische Polypen: Durch chronische Entzündung induziert

• Kokkoide Formen: Häufig bei PPI-Therapie oder nach Eradikation; kleinere, rundliche Morphologie.
• Aufsteigen in oxynthische Mukosa (Corpus, Fundus) unter PPI-Therapie
• Nach Eradikation: Rückgang der Neutrophilen und der chronischen Inflammation über mehrere Jahre.

Differentialdiagnose H. pylori und H. heilmannii:

Kriterium	H. pylori	H. heilmannii
Morphologie	Gekrümmtes, spiralförmiges, gramnegatives Stäbchen 0,3-0,5 µm breit, 2,5-5 µm lang	Länger, korkenzieherartige Spirale, gram-negativ 0,5-1,0 µm breit, 5-10 µm lang
Lagerung	Meist in Gruppen oder Clustern	Häufig einzeln oder in geringer Anzahl
Prävalenz	Weltweit häufig	Seltener; assoziiert mit Kontakt zu Haustieren (Hunde, Katzen)
	Quelle: Patho, CC BY-SA 3.0	Quelle: Patho, CC BY-SA 3.0

Differentialdiagnosen:

• Helicobacter heilmannii-assoziierte Gastritis: Seltener Erreger (v.a. durch Tierkontakt). Histologisch zeigt sich eine dichte lymphoplasmazelluläre Infiltration ähnlich der H. pylori-Gastritis. Immunhistochemisch sind H. heilmannii-Bakterien oft schwierig darstellbar, weswegen Silberfärbungen oder molekularbiologische Methoden hilfreich sein können. Therapie wie bei H. pylori.
• Autoimmune Gastritis: Charakteristisch sind eine lymphozytäre Infiltration der Mukosa und ein Verlust der Parietalzellen (Atrophie des Corpusbereichs). Die Serologie zeigt Autoantikörper gegen Parietalzellen und Intrinsic Factor.
• NSAID-induzierte Gastritis: Histologisch finden sich oberflächliche Erosionen und eine gemischtzellige Infiltration. Keine spezifische immunhistochemische Marker vorhanden.