Akute zelluläre Abstoßung:
ISHLT Standardisiertes Myokardbiopsie-Grading (2004):| Grad | Befunde |
| 0R (keine) | Keine Abstoßung |
| 1R (mild) | Interstitielle +/- perivaskuläre Infiltrate mit bis zu 1 Focus mit Myozyten-Schädigung |
| 2R (mäßig) | >=2 Foci mit entzündlichen Infiltraten mit Myozyten-Schädigung |
| 3R (schwer) | Diffuses Entzündungsinfiltrat mit multifokaler Myozytenschädigung +/- Ödem +/- Hämorrhagie +/- Vaskulitis |
Entzündungsinfiltrat:
- v.a. Lymphozyten, Makrophagen und eosinophile Granulozyten
- neutrophile Granulozyten außer bei sehr massiver Abstoßung untypisch und sollten an eher an abheilende ischämische Schädigung, Antikörper-mediierte humorale Abstoßung oder Infektion denken lassen
- Plasmazellen ebenfalls nicht typisch für die akute Abstoßung, eher bei Quilty-Läsion (s.u.), abheilende ischämische Schädigung (oft bei Transplantat Arteriopathie) oder lymphoproliferative Erkrankungen
Myozyten-Schädigung:
- Myozytolyse, v.a. bei milder Abstoßung, aber auch bei früher+später ischämischer Schädigung
- "Clearing" des Sarkoplasmas und der Zellkerne
- Kernvergrößerung
- z.T. vergrößerte Nukleoli
- keine Kontraktionsbänder
- keine Koagulationsnekrose
- Entzündungsinfiltrat:
- typischerweise Kardiomyozyten umringt von Lymphozyten mit irregulärer, "angegrabener" Zytoplasmamembran
- Partielle/komplette Aufhebung der myokardialen Architektur
Grading akute Abstoßung:
- Grad 0:
- keine lymphozytären Infiltrate/Makrophagen, keine Myozytenschädigung
- Grad 1R:
- perivaskuläre +/- intersitielle Infiltrate aus Lymphozyten/Histiozyten
- Architektur normal
- Myozytenmembran intakt
- 1 Herd mit Myozyten-Schädigung zulässig
- Grad 2R:
- =>2 entzündliche Herde (Lymphozyten, Histiozyten +/- eosinophile Granulozyten) mit Myozytenschädigung
- Areale mit nicht betroffenen Myokardarealen sind erfasst
- low Grade Abstoßung (Grad 1R) kann parallel vorliegen
- Grad 3R:
- diffuse entzündliche Infiltrate (Lymphozyten, Histiozyten, neutrophile Granulozyten) in mehreren Biopsie-Fragmenten
- meist alle Biopsie-Fragmente betroffen
- multiple Areale mit Myozytenschädigung
- in schweren Fällen auch Ödem, interstitielle Hämorrhagie oder Vaskulitis
Typische Nicht-Abstoßungs-Befunde:
- ischämische Schädigung (peri-operativ, <6 Wochen):
- initial:
- Nekrose mit Kontraktionsbanden
- Koagulationsnekrose der Kardiomyozyten
- Myozyenvakuolisierung
- Fettgewebsnekrosen mit Ausdehnung in Richtung Endokard
- im Verlauf (Cave Verwechslung mit akuter Abstoßung!):
- gemischtes Entzündungsinfiltrat (neutrophile Granulozyten, Lymphozyten, Makrophagen und eosinophile Granulozyten)
- typischer früher Post-Transplant-Befund (bis ca. 6 Wochen)
- Entzündung oft geringer als bei Abstoßung
- Überlappungen zur humoralen Abstoßung (siehe unten) möglich
- initial:
- späte ischämische Schädigung (>6 Wochen):
- oft mit Transplantatvaskulopathie assoziiert (in Biopsie die größeren Gefäße meist nicht erfasst)
- Myozytenvakuolisierung
- Mikroinfarkte
Quilty-Effekt:
- noduläre endokardiale Entzündungsinfitrate, in bis zu 20% der Posttransplantbiopsien enthalten
- Entzündungsinfiltrat kann streng endokardial sein oder auf Myokard übergreifen mit Myozytenschädigung
- Beziehung zur akuten Abstoßung unklar
- typisch dichte B-Lymphozyten und Plasmazellen mit Fibrose und guter Vaskularisierung
Infektionen:
- insgesamt selten in Posttransplant-Biopsien
- v.a. CMV und Toxoplasmose
- oft lymphoplasmazelluläre Infiltrate, so dass Differentialdiagnose akute Abstoßung schwierig sein kann
PTLD (Posttransplant lymphoproliferative Disease)
- selten in Posttransplant-Biopsien
Akute Antikörper-vermittelte Abstoßung (AMR)
ISHLT-Grading:| Grad | Befunde |
| AMR 0 | negativ bezügliche akuter, Antikörper-vermittelter Abstoßung, keine histologischen oder immunhistochemische Hinweise |
| AMR 1 | Positiv für eine akute, Antikörper-vermittelte Abstoßung, histologische Verändungen passend zu einer AMR, positive Färbung für CD68, C4d |
AMR Fakten:
- AMR ist assoziiert mit einem schlechten Transplantatüberleben
- AMR tritt auf nach Allosensibilisierung:
- vorangegangene Transplanationen
- Bluttransfusionen
- Schwangerschaft
- Verwendung von vorangegangenen Ventricular Assist Devices
- Inzidenz bis zu 15% im 1. Jahr
- keine typische pathognomonische Klinik:
- unerklärliche kardiale Dysfunktion
- frühe hämodynamische Funktionsstörung
- Myokardiale Funktionsstörung
- AMR kann auch >1 a nach Transplantation auftreten
- Myokardialer Kapillarschaden:
- Endothelschwellung mit Zytoplasmavorsprüngen, die das Gefäßlumen einengen
- intravaskuläre Makrophagenansammlung/mononukleäre Zellen in Kapillaren/Venolen, die das Gefäß ausfüllen und dilatieren
- interstitielles Ödem und Hämorrhagie (schwere Abstoßung):
- schwach eosinophile/basophile um Venolen/Arteriolen) mit Separation der Myozyten, Gefäße und Bindegewebe
- Neutrophile Granulozyten in und um Gefäße
- intravaskuläre Thromben mgl., z.T. auch zellulärer oder azellulärer Debris im Lumen
- Myozytennekrosen ohne zelluläre Reaktion
- in Übersicht oft diskre vermehrte Zellularität
- Differentialdiagnose ischämische Schädigung:
- ebenfalls Endothelschwellung
- Myozytenalteration (Hyperesoinophilie, Kernverlust, Fibrillenverlust)
- Ödem
- Granulationsgewebe
- Siderophagen
Immunhistochemie:
- Immunglobulin (IgG, IgM+/-IgA)- und Komplement-Ablagerungen (C3d, C4d +/- C1q) in Kapillaren
- Makrophagen (CD68) in Kapillaren (CD31, CD34):
- kettenartige, longitudinale Ausdehnung entlang der Gefäße/Gefäßlumen
- Anfärbung von <10% der Gefäße ist negativ
- Zuordnung interstitiell/intravasal kann schwierig sein
- C4d-Färbung in Kapillaren
- i.R. keine AMR ohne positive Immunhistochemie
- v.a. C4d und CD68-Immunfärbung empfohlen
- Sekundäres Panel:
- CD3
- CD20
- CD31/34
- C3d
C4d:
- Zur Beurteilung nur interstitielle Kapillaren im intakten Myokard
- Keine Beurteilung von Venolen, Arteriolen, Endothelien in Arteriolen, Gefäßen in Narbengewebe etc.
- Färbemuster (subendothelial):
- im Querschnitt Donut-artig
- im Längsschnitt meist elliptische Anfärbung
- C4d-Färbung kann bei schweren Verläufen durch Endothelverlust verloren gehen
- im Follow-up nach 1-2 Monaten Färbung negativ bei Therapieerfolg
| Lokalisation | Score | Ergebnis |
| Kapilläre C4d-Verteilung | 0: <10% negativ 1: 10-50% fokale Färbung 2: >50% multifokale/diffuse Färbung |
Negative C4d-Färbung: keine Färbung/nur fokale schwache bis starke Färbung Positive C4d-Färbung: Multifokale/diffuse schwache oder starke Färbunge |
| Kapilläre C4d-Intensität | 0: negativ 1: schwache positive Färbung 2: starke positive Färbung |
|
| Intravaskuläre CD68-Verteilung | 0: <10% negativ 1: 10-50% fokale intravaskuläre Makrophagen 2: >50% multifokale/diffuse intravaskuläre Makrophagen |
Positive CD68-Färbung: >10% fokale/multifokale/diffuse intravaskuläre Makrophagen |
Ergebnisse der Untersuchungen:
| Grad | Definition | Erklärung |
| pAMR0 | pathologisch keine AMR | Histo+Immun negativ |
| pAMR1 (H+) | nur histopathologische AMR | Histo positiv, Immun negativ |
| pAMR1 (I+) | nur immunhistochemische AMR | Histo negativ, Immun (CD68 +/- C4d) |
| pAMR2 | Pathologische AMR | Histo+Immun positiv |
| pAMR3 | Schwere pathologische AMR | Positive Histo+Immun + Schwere histologische Veränderungen |
Akute zelluläre und akute Antikörper-vermittelte Abstoßung:
- AMR und low grade ACR kommen nicht selten vor
- AMR und high grade ACR eher selten
- AMR-Beurteilung in Arealen ohne ACR
- AMR-Veränderungen können ACR-Veränderungen überschatten
Endomyokardbiopsie
- => 3 rechtsventrikuläre Biopsien notwendig
- Biopsat mind. mit 50% Myokard
- mind. 3 Stufen pro Biopsat
- Optionale Sonderfärbungen:
- Masson-Trichrom-Färbung
Quellen & weiterführende Literatur:
- Berry et al. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Working Formulation for the standardization of nomenclature in the pathologic diagnosis of antibody-mediated rejection in heart transplantation. , J. Heart Lung Transplant., 12/2013, Vol. 12(32), S.1147-62 <PubMed>
- Stewart et al. Revision of the 1990 working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of heart rejection. , J. Heart Lung Transplant., 11/2005, Vol. 11(24), S.1710-20